Dr. Hasan Dursun

Giriş

İnmeli hastaların %16-72’sinde, motor gelişimi ve fonksiyonel bağımsızlığı önemli ölçüde etkileyen her hangi bir omuz problemi vardır.(1,2). Bu problemler glenohumeral subluksasyon, spastisite, impingement, yumuşak doku travması, rotator tendon rüptürü, glenohumeral kapsülit, bisipital tendinit, omuz-el sendromu, santral ağrı ve brakiyal pleksus zedelenmeleri olarak sıralanabilir.

Flask paralizi döneminde yerçekimine ve üst ekstremitenin istirahat pozisyonuna bağlı olarak skapula ve glenohumeral eklemi çevreleyen yumuşak dokularda kalıcı gerilme ve uzamalar olabilir. Bu dönemde brakial pleksus, aksiller sinir veya supraskapular sinirde distraksiyona veya sıkışmaya bağlı zedelenmeler görülebilir. Bu tür periferik sinir lezyonları fonksiyonel iyileşmeyi olumsuz etkileyecektir. Glenohumeral subluksasyon eklem kapsülünde zedelenmeye ve sonuçta donuk omuz ve refleks sempatik distrofi gelişmine zemin hazırlayabilir. Ayrıca yanlış pozisyonlama sonucu rotator kas tendonunun humerus başı ile akromiyon arasında uzun süreli sıkışması, tendonda iskemik değişikliklere ve nekroza yol açabilir.

Motor iyileşme başladığında kas tonusu da artmaya başlar. Ancak bu artış her kas grubu için farklı derecelerde olabilir. Bu durumda skapula ve humerus anormal bir pozisyona gelebilir. Bu pozisyon devamlı hal alırsa bazı kas grupları kısalırken, bazıları uzar ve omuzun normal biyomekaniğini bozulur.

Üst ekstremitenin istirahat pozisyonu, genellikle omuz addüktör ve internal rotatorları ile dirsek, bilek ve el fleksörlerinin kısalmasına yardımcı olur. Bunun sonucu olarak omuzun aktif ve pasif EHA kısıtlanır. Kasın kısalması refleks hipereksitabiliteyi ve spastisiteyi tetikleyebilir. Zaten omuz problemlerinde asıl üzerinde durulması gereken konu da spastisitedir.

Pozisyona dikkat ederek ve yardımcı cihazlarla desteklenerek eklem bütünlüğünün ve kas uzunluğunun korunması, omuzu korumanın en iyi yöntemidir.

Hastaya pozisyon verilirken omuzun ekstansiyon, addüksiyon ve internal rotasyonundan sakınılmalı, eklemin fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon pozisyonunda olmasına dikkat edilmelidir. Bu amaçla yatakta yastık destekler, tekerlekli iskemlede kolluk destekleri ve ayakta iken omuz askıları kullanılabilir. Glenohumeral eklem ve skapulanın bandajını önerenler de vardır. Ayrıca fonksiyonel elektriksel stimülasyonun (FES) supraspinat ve posterior deltoid kas aktivitesini kolaylaştırarak omuz kompleksinin bütünlüğüne katkıda bulunabileceği bildirilmektedir.

EHA’nı korumak ve kontraktürü engellemek için pasif egzersizler gereklidir. Pasif egzersizler fizyoterapist, hemşire veya bakıcı tarafından yaptırılabilir. Bu egzersizlerin ağrıyı uyarmaması gerektiği ve kola 90°’nin üzerinde fleksiyon ve abdüksiyon yaptırılırken eksternal rotasyonun korunması gerektiği göz önünde tutulmalıdır.

Kısalmış veya hipertonik kaslarda normal uzunluğun sağlanması ve hastanın günlük yaşam aktivitelerine hazırlanmasını için Bobath’ın refleks inhibitör patternleri veya Carr ve Shepherd’in (1998) pozisyonlama programları kullanılabilir. Carr ve Shepherd’in önerdiği programda hastanın 20 dakikada bir belirtilen 2-3 pozisyondan birisini alması önerilir. Bu pozisyonlar internal rotatorların ve addüktörlerin uzamasını amaçlar.

Olgu

 63 yaşında, erkek. 3 ay önce koroner by-pass operasyonu sonrası 2nci günde sol hemipleji (inme) gelişmiş. Nöroloji yoğun bakım servisinde tedavi edilerek taburcu edilmiş. İnme sonrası, ilk günlerden itibaren omuz ağrısı tanımlıyor. Geçen 3 ay içinde inme tablosu tama yakın düzelmiş, ancak şiddetli omuz ağrısı ve hareket kısıtlılığı devam etmiş. Hasta ağrılı (donuk) omuz nedeni ile başvurdu.

Nörolojik muayenede; bilinç açık koopere, oryante, konuşma hafif dizartrik, ihmal (neglect), demans ve depresyon yok, kognitif durumu normal, apraksisi yok, santral fasiyal paralizi mevcut, diğer kraniyal sinirler sağlam. Sol taraf derin ve yüzeyel duyularda azalma (hemi-hipoestezi) mevcut. Tendon refleksleri normoaktif. Patolojik refleksler solda lakayt. Sinerjik hareket kalıpları ve spastisite yok. Hasta fonksiyonel olarak bağımsız. Nörolojik değerlendirme Geçici İskemik Atak ile uyumlu.

Ortopedik muayenede sol el hafif ödemli, cilt hiperemik. Hiperestezi, allodini ve hiperpati yok. Sol omuz hareketleri ağrılı. Aktif hareketler ağrı nedeni ile tama yakın kısıtlı, pasif dış rotasyon 2/3 oranında, fleksiyon 80° ve abduksiyon 40°’de kısıtlı. İstirahatte ve uykuyu engelleyen gece ağrısı mevcut.

Bilgisayarlı beyin tomografi raporuna göre sağ parietal lobta sentrum semiovale düzeyinde derin beyaz cevher lokalizasyonlu kronik iskemik-ensefalomalazik alan ile uyumlu hipodens görünüm mevcut. Tc99M ile yapılan tüm vücut kemik sintigrafisinde RSD yok.

Sol omuz MRI’ raporuna göre akromiyoklavikular eklemede dejeneratif, hipertrofik değişiklikler, supraspinatus tendonunda parsiyel rüptür, subakromiyal bursit mevcut

Hasta 300 mg/gün salisilat, 20 mg/gün atorvastatin, antihipertansif (ACE inhbitörü) ve PAF antagonsti (gingo biloba ekstresi) kullanıyor. İlave olarak fizik tedavi ve rehabilitasyon programına alınan hastanın sol omuzuna 20 seans Hot-Pack, Terapötik ultrason (2W/cm2, 5 dk), Elektrostimülasyon (TENS), germe (pasif) ve güçlendirme (aktif izometrik ve izotonik) egzersizler uygulandı ve glenohumeral ekleme iki kez intraartiküler 5 cc lidocain + 40 mg triamsinolon asetat enjekte edildi. Tedavi sonrası ağrı yakınmaları kaybolan hastanın omuz EHA %50 oranında arttı.

Tartışma

Motor kontrolun geri dönmesi ve spastisite olmaması bir avantajdır. Ancak nörolojik iyileşme, inmeye bağlı ortopedik sorunların çözümü için yeterli olmamaktadır. Bu nedenle omuzun korunması tüm hastalar için önemlidir.

Sunulan olguda ateroskleroza bağlı hem kalp damar, hem de beyin damar hastalığı mevcuttur. Benzer değişikliklerin omuz çevresi vasküler yapıları da etkilemesi doğaldır. Azalmış doku perfüzyonu sonuçta hem donuk omuza, hem de rotator tendonlarda iskemik nekroza zemin hazırlayabilir. Zayıf bir vasküler ağa sahip rotator tendonun kötü postür nedeni ile humerus başı ile akromiyon arasındaki uzamış kompresyonu, iskemik nekroza ve kopmalara neden olabilir.

Flask dönemde kötü postür, aşırı ve agressif egzersizler glenohumeral subluksasyonla birlikte brakial pleksusta traksiyona ve akson hasarına neden olabilir. Bu durum motor iyileştirmeyi geciktirebileceği gibi ağrıya da neden olabilir. Sunulan olguda bir periferik sinir hasarı mevcut değildir. Ancak flask dönemde eklem kapsülü ve kas-tendon kompleksindeki gerilme ve travmalar mevcut ağrı ile ilgili olabilir.

Omuzun istirahat pozisyonu tendonda sıkışmaya neden olmamalı, ayrıca da iç rotator, fleksör ve adduktor kasların kısalmansa engel olmalıdır. Bunun için hasta ve refakatçisi eğitilmelidir. Hareket esnasında eklemini korumak için kullanılan yastık, destek ve askıların etkinliği halen tartışmalıdır. Bunlar özellikle flask dönemde yararlı olabilirler. Omuz EHA’nı koruyacak hareketler fizyoterapist, hemşire, refakatçi tarafından yaptırılabilir. Ancak hastanın kendi başına egzersiz yapmasına izin vermemek daha doğru olur.

Kaynaklar

1. Roth EJ, Noll SF. Stroke rehabilitation. 2. Comorbidities and complications. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: S42-S46.

2. Black-Schaffer RM, Kirsteins AE, Harvey RL. Stroke rehabilitation. 2. Co-morbidities and complications. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: S8-S16.