Hasan Dursun

Özet

        Pulmoner sorunlar spinal kord yaralı rehabilitasyonunda, rehabilitasyon ekibini en çok meşgul eden konulardan biridir. Pulmoner sorunlar daha çok mekanik (restriktif) nedenlere bağlıdır. Musküler paralizi ventilasyonu olumsuz etkiler ve yaralanma seviyesine bağlı olarak vital kapasite azalır. Bu azalma sadece hipoksemiye yol açamaz, aynı zamanda öksürmeyi olumsuz etkiler. Öksürememe hava yollarında sekresyon birikimine neden olur. Mukus tıkaçlar obstrüksiyona yol açar olur, solunum sıkıntısı artar. Mukus tıkaçlar ayrıca atelektazi ve enfeksiyona zemin hazırlar. Solunumun santral regülasyonunun bozulması uyku apnesine neden olabilir. Ayrıca hipotansiyon, pulmoner emboli ve otonomik disrefleksi gibi nedenler akciğerlerin perfüzyonunu olumsuz etkilerler ve hipoksemiyi artırabilirler. Özellikle tetraplejiklerde korunan kasların büyük çoğunluğu solunumla ilgilidir ve solunum fonksiyonları hastanın rehabilitasyon düzeyinin bir göstergesi olarak kullanılabilir.

Anahtar Kelimeler:Spinal Kord Lezyonu, Solunum Rehabilitasyonu

Summary

        Pulmonary problems are one of the subjects that rehabilitation team struggle very often. Pulmonary problems are more frequently originated from mechanical (restrictive) causes. Muscular paralysis impairs ventilation and vital capacity decreases according to the level of injury. This decrease causes not only hypoxemia, it also impairs coughing. This impairment causes collection of secretions in the airway. Mucus plugs cause obstruction and pulmonary distress becomes worse. Additionally mucus plugs raise the risk of infection and atelectasis. Central impairment of respiration causes sleep apnea. Moreover some problems like hypotension, pulmonary emboli and autonomic dysreflexia  impair pulmonary perfusion and may increase hypoxemia. In tetraplegia, most of the functional muscles are related to respiration. Therefore pulmonary functions may be used as an indicator of the rehabilitation level.

Key Words:Spinal Cord Injury, Pulmonary Rehabilitation

Giriş 

        Spinal kord lezyonu sonrası gelişen musküler paralizi, ventile olan hava miktarını (Vital Kapasite-VC) azaltır ve özellikle üst seviyeli yaralanmalarda hipoksi ve hiperkapni ortaya çıkabilir. Lezyon seviyesine ve derecesine göre tutulan kaslar (Tablo-1) ve buna bağlı gelişen fonksiyon kaybı farklıdır. T12 seviyesinin altında solunum fonksiyonları etkilenmez. T6-12 arası komple yaralanmalarda abdominal ve alt interkostal kaslar tutulur ve öksürme refleksi bozulur. T1-6 arası yaralanmalarda öksürük kaybı daha belirgindir. C8 seviyesinde artık interkostal ve abdominal kasların hiç biri çalışmaz. C4 spontan solunum için korunması gerekli en üst seviyedir. Daha üst seviyeli yaralanmalarda spontan solunum kaybolur ve mekanik solunum desteği gerekir.

 

 İNSPİRATUAR KASLAR

 Diafragma (C2-4).

Diafragma tepesi toraksta, kenarları abdomende olan kubbe şeklinde bir kas tabakasıdır. Kaslınca kaudale doğru hareker eder ve toraksın vertikal çapını artırır.

Dış interkostaller ise toraksın ön-arka çapı artırırlar. Toraks yanlara doğru fazla genişlemez. İstirahat halinde sadece diafragma çalışır.

Efor esnasında, eforun şiddetine göre interkostal kaslar ve yardımcı solunum kasları da çalışmaya katılır.

 Yardımcı Solunum Kasları

        Sternokleidomastoid (XI, C1,2)

        Skalen kaslar (XI, C1,2)

        Üst trapez

        Serratus anterior (C5-7)

        Pektoralis major (C5-7)

 Dış interkostal kaslar (T1-12)

 EKSPİRATUAR KASLAR

İstirahat halinde ekspirasyon pasif bir olaydır. İnspiratuvar kasların gevşemesi ve atmosfer basıncının etkisi ile olur. 

Aktif ekspirasyon esnasında intraabdominal basınç artar, diafragma yukarı doğru itilir ve iç interkostallerin kasılmasıyla toraksın ön-arka çapı daralır.

Abdominal kaslar  (T6-12)

 İç interkostal kaslar (T1-12).

 Yardımcı Solunum Kasları

        Pektoralis majör (klaviküler parça)

        Latissimus dorsi (C6-8)

        Serratus anterior (C5-7)

 

ÖKSÜRME

Öksürme özel bir ekspirasyon şeklidir. Derin bir inspiryumdan sonra, glottis kapanır, ekspiratuar kaslar kasılır ve intratorasik basınç yükselir. Sonra glottis aniden açılır ve akciğerlerdeki hava, trakeadaki sekresyonla birlikte dışarı verilir.

Tablo-1:Solunum kasları, innervasyonları ve görevleri. 

 

         Spinal kord yararlılarda yetersiz (inefektif) öksürme nedeni ile solunun yolları temizlenemez ve biriken sekresyon bronş ağacını tıkayabilir. Mukus tıkaç enfeksiyona (bronşit, pnömoni) ve atelektaziye zemin hazırlar. Bu komplikasyonlar zaten yetersiz olan ventilasyonu daha çok bozar ve akut solunum yetmezliğine yol açabilir(1,2,3,4).

        Akciğerlerin perfüzyonu için vasküler yatak sağlam ve kardiyak atım yeterli olmalıdır. Spinal kord yaralanmasını takip eden hipotansiyon, otonomik disrefleksi ve pulmoner emboli gibi komplikasyonlar akciğerlerin perfüzyonunu etkileyen ciddi problemlerdir.

        Solunum merkezini uyaran duyusal impuls akışının azalması ventilasyonun santral regülasyonunu olumsuz etkiler ve uyku esnasında, özellikle uykunun REM döneminde solunum yüzeyelleşir ve hatta durabilir. Solunumu duran veya hipoksi gelişen hasta panik halinde uyanır veya hiç uyuyamaz. Tetraplejiklerin %15inde, paraplejiklerin ise %4'ünde uyku apnesi geliştiği saptanmıştır. Apnenin kilo ve motor seviye ile ilgili olduğu, ancak fonksiyonel kapasite (ASİA) ile ilgili olmadığı bildirilmektedir(5,6).

        Bu primer (hipoventilasyon, yetersiz perfüzyon, apne) ve sekonder (pnömoni, atelektazi, emboli) komplikasyonlar,  servikal spinal kord yaralı hastaların %36-83'ünde mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır.(7) Bu nedenle spinal kord yaralılarda pulmoner komplikasyonların bilinmesi, profilaksisi, tedavisi ve takibi gerekir.

        Ayrıca, özellikle üst torakal ve servikal yaralılarda korunan kas gücünün hemen tamamı solunum fonksiyonları ile ilişkilidir. Yaralanma seviyesi yükseldikçe hastanın rehabilitasyonu, pulmoner rehabilitasyonla özdeşleşir. Solunum fonksiyonları bu nedenle, hastanın rehabilitasyon düzeyini gösteren bir parametre olarak da kullanılabilmektedir. Motor aktiviteleri gösteren fonksiyonel değerlendirme skalalaları ile VC arasında anlamlı bir ilişki vardır (6)

        Pulmoner rehabilitasyon; ölçüm ve testler, medikal tedavi, hastanın eğitimi, psiko-sosyal destek, solunum fizyoterapisi, çeşitli egzersizler, oksijen tedavisi, ventilatör ve trakeostomi bakımı, beslenme rejiminin düzenlenmesi ve seksüel fonksiyonları da kapsayan özel bir programdır. Program ev egzersiz programı, periyodik kontrol ve ölçümlerle devam eder.(8,9,10,11).

Solunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

        Rehabilitasyon programına alınacak hastaların detaylı bir klinik muayenesi ve muayene bulgularının hasta dosyasına kaydedilmesi gerekir (Tablo-2). Gerektiğinde radyolojik ve sintigrafik incelemelerle akciğerlerin durumu tam olarak ortaya konmalıdır.

        Klinik değerlendirme:

        Muayenede her iki toraksın solunuma eşit katılıp katılmadığı gözlenmelidir. Bunu anlamak için yatan hastanın ayak ucunda durulmalıdır. Atelektazi ve büyük lober pnömonide, hasta taraf solunuma eşit katılmaz. Solunum sıklığı dakikada 14-20 arasında değişir. Dakikadaki solunum sayısı atelektazi, pnömoni, pulmoner emboli gibi ventilasyon ve perfüzyon bozukluklarında artar (taşipne), uykuda ve hipnotik alanlarda azalır (bradipne). İstirahat halinde solunum yüzeyeldir, ancak taşipne durumlarında amplitüdü (derinliği) artar (hiperventilasyon). Omurilik yaralanmalarında solunum hızlı, yüzeyel ve diafragmatik tiptedir. Tetraplejiklerde ve kosta fraktürü olanlarda göğüs boşluğu genişlerken interkostal kaslar içeri doğru çekilir (paradoksal solunum).

 

DİREKT MUAYENE VE GÖZLEM

DİNLEME BULGULARI

Spontan solunum varmı ?

Solunum patterni nasıl ?

Toraks hereket ediyormu ?

Göğüs hareketleri simetrik mi ?

Solunum sayısı ve derinliği nasıl ?

Hasta aksesuar kasları kullanıyormu ?

Suprasternal veya interkostal çekilmeler varmı? (Paradoksal solunum)

Burun kanatları açılıp kapanıyormu ? (Flaring).

AC’ler ventile oluyormu ?

Göğüs ekspansiyonu için pozitif  basınç desteği gereklimi ?

Her iki AC tabanında solunum sesi nası ?

Her iki aksila ve apekste solunum sesi varmı ?

Solunumun derinliği ve düzeni nasıl ?

Wheezing ya da raller varmı ?

Tablo-2 :Solunum fonksiyonlarının klinik değerlendirilmesi

 

        Normal akciğer sesi havanın larinks, trakea, bronş ve alveollerden geçerken çıkardığı seslerin toplamıdır ve veziküler ses adını alır. Dinlemekle ekspirasyon, inspirasyonun yarısı kadar sürer. Plörezi, pnömotoraks veya bronş lumeninin tıkandığı durumlarda AC sesleri zayıflar. Pnömoni gibi AC’lerin sıvı ile dolduğu durumlarda sadece larinksten kaynaklanan titreşimler duyulur.

        Üst solunum yollarında daralma varsa, horlamaya benzer kalın ve kaba bir ek ses (ronflan raller) vardır İnspiryumda ıslık şeklinde ek bir ses duyulur ve interkostal aralıklarda çekilmeler gözlenir. Ekspiryum daha sessizdir. Küçük hava yollarında mukus veya bronkospazm varsa daha çok ekspirasyonda tiz bir ıslık sesi (wheezing-sibilan raller) duyulur. Pnömoni gibi durumlarda, ovuşturulan saçın çıkardığı sese benzer çıtırtı (krepitan raller) duyulabilir.

        Göğüs genliği erkeklerde meme ucundan, kadınlarda memeler hariç bırakılarak ölçülmelidir. Normal insanda göğüs çevresi 5 cm’den fazladır. Ventilasyon bozukluklarında azalır ve 2 cm’nin altına iner.

        Fonksiyonel Değerlendirme: Solunun fonksiyon testleri genellikle kolaydır. Ancak hastanın uyumu tam olmalı, test esnasında dar giysiler çıkarılmalı, hasta düzgün oturmalı veya ayakta durmalıdır. Sonuçlar normal değilse hasta bir uzman hekim tarafından değerlendirilmelidir.        

        1.Kibrit Söndürme Testi: Bir kibrit yakılır ve ağızdan 15-20 cm uzakta tutulur. Derin bir nefes aldıktan sonra zorlu bir ekspirasyonla kibrite üflenir. Hava akımını artırmak için dudaklar büzülmez. Normalde kibrit kolayca söndürülmelidir.

        2.Zorlu ekspirasyon zamanı (Forced expiratory time -FET): Mümkün olduğunca derin bir nefes alınır ve nefes yine mümkün olduğunca hızlı ve tam olarak verilir. Ölçüm üç kez tekrarlanmalı ve en hızlı süre kaydedilmelidir. Normal süre 2-5 sn kadardır.      

        3.Maksimal inspiratuvar ve ekspiratuvar ağız içi basınçlar (Pİmax ve PEmax): Pimax ve PEmax inspiratuvar ve ekspiratuvar kas gücü ile iyi korelasyon gösterir. Pimax ve PEmax ile VC ve ASİA motor skor arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (6). Spinal kord yaralılarda Pemax daha çok etkilenmektedir. Bu kaybın telafisi öksürme ve sekresyonun temizlenmesi (clerence) açısından önemlidir(3).

        4.Spirometrik Değerlendirme: Spirometrik değerlendirme solunum fonksiyonları hakkında basit, ancak değerli bilgiler verir. Klinik uygulamada spirometrik ölçüm için portabl spirometreler kullanılabilir. Ancak bunların güvenilirliği azdır ve kalibrasyonu zaman zaman kontrol edilmelidir. Modern mekanik ventilatörlerle de oldukça sağlıklı bir şekilde spirometrik değerlendirmeler yapılabilmektedir.

        a.Akciğer Hacimleri (Volüm):

        Tidal Volüm (TV); Sakin bir solunum esnasındaki solunum hacmi. Normal bir insanda yaklaşık 500 ml’dir. Bunun 150 ml’si ölü boşlukta kalır, 350 ml’si alveolleri havalandırır. İnspiratuvar Rezervuar Volüm (İRV);Sakin bir inspirasyondan sonra maksimal inspirasyonla alınan hacim. Ekspiratuvar rezervuar Volüm (ERV); Sakin ekspirasyondan sonra maksimal ekspirasyonla verilen hava miktarı. Rezidüel Volüm (RV); Zorlu bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava. Normal bir erişkinde yaklaşık 1200 ml’dir.

                AC hacimleri hastalığa ve hastanın pozisyonu göre farklılıklar gösterir. Spinal kord yaralılarda diafragma, karın kaslarının paralizisinden dolayı oturur pozisyonda daha rahat kasılır ve VC artar. Restriktif hastalıklarda tüm AC volümleri azalırken spinal kord yaralanmalarında ERV’deki azalmaya bağlı olarak RV artar.

        b.Akciğer Kapasiteleri:

        Vital Kapasite (VC);Maksimal bir inspirasyondan sonra, maksimal ekspirasyonla verilen hava (VC=İRV+TV+ERV). Vital kapasite doğrudan kas gücüne ve kompliansa bağlıdır. 19-20 yaşında pik yapar ve sonra her yıl %1 oranında azalır. Restriktif hastalıklarda, uykuda ve hipoventilasyonda azalır. VC bu nedenle başlangıçta supin pozisyonunda ölçülmeli ve hasta herhangi bir ortez kullanıyorsa, takılı olmalıdır. Pimax ve Pemax solunum kas gücünü, MVV ise solunum kaslarının endurasyonunu gösteren parametrelerdir. VC tek başına solunum durumunu gösterebilir ve bu ikisinin yerine kullanılabilir. Ölçümü kolay, objektif ve tekrarlanabilir bir parametredir. VC ve ASİA motor skor arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (6,12)

        Zorlu Vital Kapasite (FVC); Maksimal bir inspirasyondan sonra, olabildiğince hızlı ve zorlu ekspirasyonla verilen hava. FVC yardımlı ventilasyon gereğini belirler. 500-1000 ml arasında ise mukus tıkacını engellemek için yardımlı öksürtme yapılmalı, 500 ml’nin altında ise trakeostomi açılmalıdır.

        Maksimal volanter ventilasyon (MVV -L/dk); 1 dakikada solunan maksimal hava miktarıdır. Normalde FVC’nin 15-20 katıdır. İşe bağımlıdır ve tek solunum testlerinden daha değerlidir. Solunum sıkıntısı olan kişilerde FEV1.0’ı 39 ile çarparak, doğruya yakın bir şekilde hesaplanabilir. Daha çok solunum kaslarının endurasyonunu gösterir.

        c.Akım Hızı ve Akım Oranları: 

        1nci saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1.0); Zorlu ekspirasyonun başlangıcında verilen hava miktarı.

        Maksimal midekspiratuvar akış hızı (MMF%50=MEF25-75L/sn):FVC’nin %25 ve 75’ini oluşturan havanın ortalama maksimal akış hızı. Yine 200-1200 ml arasında kalan zorlu ekspirasyon hacminin akış hızı da (MEFR200-1200) aynı amaçla kullanılmaktadır.

        Pik Ekspirator Akış Hızı (Peak expiratory flow rate -PEFR): Derin bir nefes aldıktan sonra spirometrenin marpucuna mümkün olduğunca hızlı ve güçlü üflenir. Test üç kez tekrarlanır ve en yüksek akış hızı kaydedilir. 6 L/sn’nin üzerinde olmalıdır. Daha az ise öksürmeye elle yardım edilmelidir.

        Maksimal Ekspiratuvar Kuvvet (Maximum expiratory force-MEF): Etkili bir öksürme için 90 cmH2O veya üzerinde olmalıdır.

        Zorlu bir inspirasyondan sonra, spirometreye mümkün olduğunca hızlı, tam ve güçlü bir ekspirasyon yapıldığında dışarı yaklaşık 5 litre hava (FVC)verilir  ve ekspirasyon 4-6 sn sürer. Bunun %80’i ilk bir saniyede atılır (FEV1.0/FVC=%80). Ventilasyonu bozan hastalıklar, benzer özelliklerinden dolayı intrensek-obstrüktif (tıkayıcı) ve mekanik-restriktif (sınırlayıcı) olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Restriktif hastalıklada FVC azalırken, elastik etkiden dolayı FEV1/FVC normal ya da normalden fazladır. Obstrüktif hastalıklarda ise FEVazalırken, ekspirasyonun süresi uzar. Sigara içenlerde FEV1 ve PEF daha düşük olduğu bildirilmiştir.(13)

        Spinal kord lezyonu esas olarak mekanik değişikliklere neden olur. Bu hastalarda yaralanma seviyesi yükseldikçe FVC azalır. C3’ün üstündeki yaralanmalarda FVC %10’un altındadır ve hasta ancak mekanik bir ventilatörle hayatını devam ettirebilir. Bu hastalar ventilatör olmadan, ancak glossofaringeal solunumla ve birkaç saat yaşayabilirler. FVC; inkomple ve daha alt seviyeli tetraplejiklerde %40’ın, üst torakal yaralılarda %60’ın, alt torakal ve lomber yaralılarda %80’in üzerinde olmalıdır. FVC %20’nin altında ise veya pik ekspirasyon akış hızı (PEF) 6L/sn’nin altında ise mukus tıkacını engellemek için postural drenaj ve yardımlı öksürtme yapılmalı ve her an mekanik ventilatör desteği gerekebileceği akılda tutulmalıdır.

        Arteryel Kan Gazları:

        Arteryel kan gazı ölçümü için radial, brakial veya femoral arterden örnek alınabilir. İğne küçük olmalı, kan alındıktan sonra damar üzerine 5 dk kadar basınç uygulanmalıdır. Kan laboratuvara hemen gönderilip 20 dk içinde analiz edilmediyse, sonuçtan şüphe edilmelidir.

        Kan gaz monitörizasyonu, kapnografi, transkutan kan gaz monitörü veya oksimetri gibi noninvazif yöntemlerle de yapılabilir. Bunlar özellikle uyku esnasında kullanılabilir. Uyku esnasında, özellikle uykunun REM döneminde hipoksi ve VC %40’ın altında ise hiperkapni görülebilir. Hipoksi ve hiperkapni giderek artabilir ve solunumun iş yükü artan hasta uyanır. Bu nedenle VC %40’ın altında ise uykuda kan gaz monitörizasyonu gerekir.

        Deniz seviyesinde parsiyel oksijen basıncı (PaO2) 75-100 mm Hg, parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) 35-45 mm Hg, pH 7.35-7.45, oksijen saturasyonu (SaO2) 94-100 ve bikarbonat (HCO3) 22-26 mEq/L olmalıdır. Denizden 900 m ve daha yüksekte O2 değeri düşer.

        Obstrüktif hastalıklarda hasta, ağır hipoksemiye rağmen ökapnik veya hipokapnik olabilir. Halbuki mekanik hastalıklarda alveoler hipoventilasyon vardır. Bu hastalarda hipoksi ile birlikte hiperkapni bulunabilir. Hipoksi olmasına rağmen, hiperkapni yoksa akciğerler ventile oluyor demektir ve mümkün olduğunca trakeostomi ve entübasyon gibi invazif girişimlerden kaçınılmalıdır. 

Akut Dönemde Tedavi

        Üst tetraplejiklerde, genellikle spontan solunum yoktur. Hastalar ancak mekanik solunum desteği ile hayatta kalabilirler. Bazı hastalarda spontan solunum vardır. Ancak bunu uzun süre devam ettiremezler ve mekanik solunum desteği gerekir. Daha alt seviyeli servikal ve üst torakal lezyonlu hastalar da zaman zaman solunum sıkıntısı çekebilirler. Bunlarda ek oksijen verilmesi, etkili bir mekanik solunum desteği olmadan bir işe yaramaz. Solunum sıkıntısı çeken hastalarda, bronşlarda biriken sekresyon solunum sıkıntısını artırır ve aniden solunum yetmezliğine neden olabilir. Bu nedenle bu hastaları zaman zaman, özellikle geceleri ventilatöre bağlamak gerekebilir. Ancak bu hastalara hemen trakeostomi açılmamalıdır. Trakeostomi pulmoner komplikasyonları dramatik olarak artırır. Bunun yerine noninvazif yöntemler denenmelidir.

        Diyaframa paralizisi ve şiddetli göğüs yaralanması olan hastalara acilen trakeostomi ve entübasyon gerekekir. Atelektazi, pulmoner ödem ve önceden kronik obstrüktif hastlığı bulunanlar yardımlı respirasyona daha çok ihtiyaç duyarlar. Ventilatör desteği bazan kısa bir süre için gerekli olurken, bazan uzun süre alabilir. Spontan solunuma geçmek aylar alabilir ve bu arada bir çok başarısız deneme yaşanır. Sürekli ventilatör kullananlarda bazan cihaz bozulabilir veya yetersiz kalabilir. Bu durumda hastalar glossopharyngeal solunum veya "kurbağa solunumu " denen bir teknik kullanabilirler. Spontan solunuma dönemeyen hastalarda frenik sinir stimülasyonu (peace-maker) denenebilir.

        Spontan solunum varsa, bunu devam ettirmek, geliştirmek ve komplikasyonlara engel olmak gerekir. Sekresyonun temizlenmesi solunum iş yükünü azaltır. Bu nedenle klinik duruma bağlı olmak üzere yardımlı öksürme ve postural drenaj yapılmaldır. Bu hastalar daha akut dönemde solunum egzersiz programına alınmalıdır.

Bu dönemde yapılan egzersizler esas olarak gevşeme teknikleri ve solunum eğitimini kapsar. Göğüs duvarının perküsyonu, postural drenaj, yardımlı öksürtme, torakal, abdominal ve segmenter solunum eğitimi, solunum kaslarının güçlendirilmesi, enduransın artırılması gibi uygulamalar spontan solunumu olan tüm omurilik yaralı hastalarda gereklidir.

        Ventilator Tipleri:Mekanik ventilatörler iki ana gruba ayrılırlar. Demir akciğer de denilen negatif basınçlı ventilatörler göğüs kafesinin dışında vakum oluşturarak göğüsün ekspansiyonuna uyardımcı olurlar Böylece hava akciğere dolar. Ancak klinik uygulamada artık bu yöntem kullanılmamaktadır. 1940’lardan beri kullanılan pozitif basınçlı ventilatörler ise havayı akciğerlere pompalarlar. Hastanelerde ve yoğun bakım ünitelerinde daha çok sofistike pozitif basınçlı ventilatörler kullanılmaktadır. Bu cihazlar spirometrik ölçümleri, kan gaz analizlerini yapabilmekte, O2 saturasyonu düştüğünde alarm verebilmektedirler. Pozitif basınçlı ventilasyon için endotrakeal entübasyon gerekir. Ancak yaklaşık 10 yıldan beri, trakeostomi açılarak buraya takılan plastik bir tüp yoluyla pozitif basınçlı ventilasyon sağlanmaktadır. (14).

        Son 15 yıldır portatif ventilatörler üzerinde çalışılmaktadır. Mekanik ventilatöre bağlanan tetraplejikler için, evde veya yoğun bakım ünitesi dışında bir yerde mekanik ventilasyon desteği önerilmekte ve bu hastaların 1/5’i ventilatör desteğinde taburcu edilmektedir.

        Son yıllarda küçük bir nazal kanül ya da ağızlık ve/veya yüz maskesi kullanılarak da intermittan pozitif basınç uygulanabilmektedir. Noninvazif artifisyel ventilasyon da denilen bu yöntemde endotrakeal tüpe veya trakeostomi tüpüne gerek kamaz. Bu şekilde mekanik ventilatörden kurtulma kolaylaşmıştır ve kısa veya geçici sürelerle solunum desteği gereken hastalar entübasyon veya trakeostominin komplikasyonlarından korunulabilmektedirler. Karın üzerine bir körük (pnömobelt) konarak da zorlu ekspirasyon sağlanabilmektedirr. Bu cihazlar taşınabilir ve gerektiğinde insuflatör-ekssuflatörle birlikte kullanılabilirler. (14)

        Mekanik ventilatöre bağlı hastanın kan gazları ve spirometrik değerleri sık aralıklarla ve periyodik olarak ölçülmelidir. Hastaya nemlendirilmiş hava verilmeli ve trakeal sekresyon ihtiyaca göre olmak üzere bir kaç saatte bir aspire dilerek temizlenmelidir. (8)

        Frenik Sinir Stimülasyonu: Spontan solunumu restore etmenin diğer bir yolu da frenik sinirin elektrostimülasyonudur. Göğse implante edilen elektronik bir cihazla (pace-maker) frenik sinir düzenli aralıklarla uyarılabilir. Alt motor nöron tipi lezyon varsa sinir uyarılamaz. Pace-maker etkili ve çekici bir yöntem gibi görünmektedir. Fizyolojik solunumu sağlar ve trakeostominin kapatılmasını sağlayabilir. Sonuçta yaşam kalitesini artırır ve maliyeti düşürür. 10 yıldan fazla başarılı bir şekilde pace-maker kullanan olguların bildirilmektedir. Bu konudaki çalışmalar devam etmekte ve daha gelişmiş pacemakerlere ek olarak denerve frenik sinir için sinir transpozisyonu ve torakal kasların stimülasyonu gibi tedavi yöntemleri üzerinde durulmaktadır. (15,16)

        Transtrakeal Oksijen Tedavisi: Bazı kronik hastalar için sürekli oksijen desteği yaşam süresinin uzatılması için gereklidir. Ancak hastaların bir kısmı nazal kateterden rahatsız olurlar veya kozmetik endişelerden dolayı bunu istemezler. Ayrıca bu yöntemde inspirasyon esnasında verilen oksijenin yarıdan fazlası atmosfere gider. Bu nedenle trakeaya doğrudan bir kateter yerleştirilebilir. Santral venöz kateter çapında olan bu kateter lokal anestezi ile takılabilir ve bu şekilde hastaların yaşam kaliteleri artırılabilir.

        Glossofaringeal Solunum (Kurbağa Solunumu): İnspiratuvar kapasiteyi artıran noninvazif bir yöntemdir. Kurbağa gibi amfibilere benzeyen bu özel solunum tipinde dudak, ağız, dil, yumuşak damak, farinks ve larink koordineli olarak çalışır. Hasta önce olabildiği kadar derin bir nefes alır, sonra dil ve fariks kasları ile ağız içindeki havayı ses tellerine doğru iter. Her bir manevradan sonra glottis kapanır. Bu şekilde dakikada 10-12 nefes alınarak tidal volüm ve yeterli dakika hacmi sağlanabilir. Her nefes, her biri yaklaşık 60-100ml hava içeren 6-10 manevra içerir. Ventilasyon ekipmanı yokken ancak birkaç dakika bağımsız olabilen hastalar bu yolla saatlerce nefes alıp verebilirler. Hasta eğitilirken bu ritim spirometre ile monitörize edilmelidir. Eğitimde manipülasyon ve video görüntüleme yararlı olabilir.

Komplikasyonlar

        Restriktif hastalıklarda ekspirasyon kaybı inspirasyondan fazladır. Bu hastalar özellikle enfeksiyon esnasında, sekresyon çıkaramazlar. Hava yollarındaki kronik mukus tıkacı atelektazi, pulmoner infiltrasyon, kor pulmonale ve hatta kardiyopulmoner arreste neden olabilir. Sekresyon birikimi tedavi edilmezse, ani hipoksi ve akut solunum yetmezliğine, atelektazi ve pnömoniye, kardiyomiyopati varsa aritmilere ve kardiyak dekompansasyona neden olabilir. Sekresyon birikimi özellikle akut dönemde gözlenir ve önlemek için yoğun bir çaba gerekir. Yardımlı solunum ve postural drenaj pnömoni ve atelektazinin hem engellenmesi, hem de tedavisi için gereklidir. Tedaviye mukolitik ve bronkodilatatör ilaçlar eklenebilir. Hastalarda öksürük başlarsa, sekresyon sarı veya yeşilse ve ateş varsa, ortada bir enfeksiyon vardır ve antibiyoterapi gerekir. 5-7 günlük bir antibiyotik kullanımı genellikle yeterlidir. Daha uzun süreli ve pahalı antibiyotik kullanımı çoğu kez gereksizdir.

        Atelektazi, radyografi ile gözlenebilir ve solunum egzersizleri ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Ancak küçük atelektazik alanlar radyolojik olarak farkedilemeyebilir. Ani gelişen solunum sıkıntısı varsa pulmoner emboliden emin olunmalı ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istenmelidir.

        SCI’li hastalardaki genel bir problem de öksürmedir. Öksürme özellikle trakeostomi tüpü olan hastalarda sorun yaratır. Ayrıca trakeostomi tüpü hava yolunu kısmen tıkayarak sekresyon çıkışını daha da zorlaştırır. Bunun için trakeostomi ile birlikte ventilatör kullananlarda akciğerlerde biriken sekresyonun düzenli olarak aspirasyonu (suction) gerekir. Bu hastanın durumuna göre yarım saatte birden, günde bire kadar değişebilir. Hastalar göğüslerinde sekresyonu hissettiklerinde yada solunum sesleri değiştiğinde aspirasyon için haber verirler.

        Trakeostomi tüpü metal veya dispozabl (plastik veya silikon) olabilir. Konuşmaya izin veren veya pencereleri olan spesifik tüpler de üretilmiştir. Trakeostomi tüpünün manşonu olmamalı, eğer manşon varda trakeal mukozaya yaptığı basınç 15 mmHg’yi geçmemelidir. 25 mmHg’den yüksdek basınçlar trakeada destrüksiyona neden olur. (25)

        Trakeostomi tüpü olanlardaki diğer bir problem konuşma ve yutma güçlüğüdür. Konuşmak için havanın vokal korddan geçmesi gerekir. Trakeostominin ucu vokal kordun altında ise ekspirasyon esnasında hava larinkse verilemez.

        Trakeostomi tüpü yutkunmayı da zorlaştırır ve yemeklerin aspirasyonuna neden olabilir. Bu takdirde nazogastrik sonda veya boğazdan mideye perkutan bir tüp yerleştirilmelidir.

        Trakeostomiye bağlı diğer bir komplikasyon enfeksiyondur. Ağız ve burundaki doğal defans mekanizması çalışmadığı için mikroorganizmaların trakeostomi tüpünden bulaşmaları çok kolaydır. Bu nedenle trakeostomi kanülü hergün temizlenmeli ve örtülmelidir.

        Ventilatör bakımı da sürekli, zaman alıcı ve yorucu bir iştir. Sekresyonun temizlenmesi, trakeostomi bakımı, ventilatörün takılması, çıkarılması…Bu bakım evde görevliler, aile üyeleri veya her ikisi tarafından birlikte sağlanabilir. ABD’de ev bakımının yerini (bazı zengin hastaların dışında) giderek bakım merkezleri almaktadır.

Geç dönem solunum fizyoterapisi

        Spinal kord yaralı hastalarda VC, zamanla daha da azalmaktadır. Bu hastalarda yaralanmadan sonraki yıllarda hipoksi ve diğer komplikasyonlar ortaya çıkabilir. (18,19) Hipoksinin başlıca bulgusu başağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu, konsantrasyon güçlüğü ve bilinç bulanıklığıdır. Hastada hızlı, yüzeyel ve düzensiz bir solunum vardır. Kronik yorgunluktan dolayı sekresyon ve salgının kontrolu zorlaşır. Toraks ve karın hareketleri düzensizdir ve pür abdominal solunum vardır. Benzer durumlar yatağa bağımlı diğer hastalarda, özellikle enfeksiyon esnasında olmak üzere daha hafif olarak görülür.

        Akut solunum yetmezliğine eğilimi olan hastalarda erken ve etkili bir rehabilitasyon programına ihtiyaç vardır. Hasta bunun için çeşitli uygulamalara ek olarak, obezite, aşırı beslenme, fazla ısı, nem, şiddetli yorgunluk, kalabalık veya enfeksiyon ajanlarının bulunduğu yerlerden kaçınmalı ve özellikle geceleri sedatiflere karşı uyarılmalıdır. Solunum sıkıntısı olan hastalar oturtulmalıdır.

        Solunum sıkıntısı varsa iyi bir hidrasyon, beslenme ve metabolik düzen sağlanmalıdır. Sekresyonun temizlenmesi solunum için gerekli iş yükünü azaltır. Gaz ve midenin aşırı dolması solunum sıkıntısını artırır. Hipokalemi gibi elektrolit kayıpları kronik yorgunluğa neden olabilir. Bronkodilatatör ilaçların fazla bir yararı olmaz. Bu nedenle uzun süre kullanılmamalıdırlar. Metilksantinler kas-iskelet nedenli hipoksi ve hiperkepni durumlarında, sürekli kasılan diafragmanın yorgunluğunu artırabilir veya diafragmanın kendini toparlamasını geciktirebilirler. Yine de gerektiğine antikolinerjikler, b2 agonistleri ve teofilin gibi bronkodilatatörler verilmeli, hipoksemi varsa O2 desteği sağlanmalıdır. Musküler paralizi gibi spatisite de solunum fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Ashworth skalası ile pik inspiratuvar basınç arasında ters korelasyon vardır (20). Bu nedenle aşırı spastisite ile mücadele edilmelidir.        

        Restriktif akciğer hastalıklarının rehabilitasyonunda en önemli enstrüman solunum egzesizleridir. Bu yolla spirometrik parametrelerde ve ağız içi basınç ölçümlerinde belirgin artışlar elde edilebilir ve solunum kaslarının enduransı gelişir. Kronik tetraplejiklerde 6-8 haftalık bir egzersiz programından sonra FVC %10, Pimax %25 kadar artar ve hastaların en az yarısında solunum sıkıntısı azalır veya kaybolur.

        Enduranstaki düzelme, VC %30’un üzerinde ise, VC ile iyi korelasyon gösterir. VC %30’un altında ise hasta, özellikle efor ve enfeksiyon esnasında yardımlı solunuma ihtiyaç duyabilir. Ağır hastalar için yoğun egzersizler zararlı olabilir ve muhtemelen de fazla bir yarar elde edilemez. Ancak bu daha kötü ve daha iyi durumlardaki hastaların egzersiz progranıma alınmayacağı anlamına gelmez. Tüm hastalarda iyi sonuçlar alınabilir.

Solunum Egzersizleri

        Göğüs fizyoterapisinde en çok kullanılan yöntemler solunum egzersizleri, yardımlı öksürtme ve postural drenajdır. 

        Solunum egzersizlerinde amaç inspiratuvar ve ekspiratuvar kasların güçlendirilmesi ve enduransın artırılmasıdır. Kaslar maksimal dirence karşı konsantrik ve izometrik kontraksiyonlarla güçlendirilebilirler. Endurans ise bir kol ergometresi ile artırılabilir. Omuz kuşağı ve baş-boyun bölgesinin güçlendirilmesi, aksesuar solunum kaslarının gelişmesine neden olur. Aksesuar solunum kasları hem inspirasyona, hem de ekspirasyona katılırlar. Ancak ekspiratuvar rezerv volümdeki artış daha fazladır. Bu artış sekresyonun atılması açısından önemlidir(21). Solunum kaslarının güçlendirilmesiyle VC’nin arttığı, dispne, enfeksiyon ve diğer komplikasyonların azaldığı bildirilmektedir. (22,23).

        Güçlendirme egzersizleri hem inspiratuvar, hem de ekspiratuvar kaslara yönelik olmalıdır. Bu egzersizler aynı seansta, iki ayrı set halinde veya ayrı ayrı seanslar halinde yapılabilir. Bunun için ventilasyona karşı bir direnç yaratabilen spirometre, volümetrik egzersiz cihazı (insentif spirometre), ventilatör veya bir balon gibi mekanik bir cihaz kullanılabilir. Zorlu bir inspirasyon ve/veya ekspirasyondan sonra hasta nefesini 5-6 sn tutmalı ve egzersiz her seansta 5-10 kez tetkrarlanmalıdır. Egzersiz haftada 5-6 kez yapılmalı ve en az 6-8 hafta sürmelidir. İnspirasyon ve ekspirasyon aynı seansta yapılıyorsa, ayrı setler halinde yapılmalı ve ağız içi basınçlar maksimal olmalıdır. Bu yolla Pİmax ve PEmax‘da anlamlı artışlar elde edilir. Oral veya bukkal kaslar yeteri kadar güçlü değilse, egzersiz esnasında dudaklar özel bir apereyle desteklenmeli veya bir bantla tesbit edilmelidir. İnsentif spirometre vizüel biofeedback olarak da kullanılabilir.

        Güçlendirme egzersizleri torakal ve abdominal solunum için de ayrı ayrı setler halinde yapılmalıdır. Hasta bu şekilde abdominal ve torakal solunumu ayrı ayrı kullanabilir ve -solunum sıkıntısı varsa- kas yorgunluğunu engelleyebilir. Ancak torakal ve abdominal solunumun ayrı ayrı çalıştırılması için bir terapistin manuel yardımına ihtiyaç vardır. Özellikle akut ve subakut dönemde, yardımlı öksürtme ve postural drenajla birlikte torakal ve abdominal kaslar da çalıştırılmalıdır.

        Diyafragmatik solunum: İnspiratuvar kas gücünü artırmak için diyaframa ve bazı yardımcı solunum kaslarını güçlendirmek gerekir. Hasta 30-60 derece supin postüründe olmalı, baş ve boynu desteklenmeli ve karın gevşek olmalıdır. Dizlerinin altına yastık konarak karın kasları gevşetilebilir. Terapist ellerini kostaların altına koyarak inspirasyona karşı direnç uygular. Direncin şiddeti inspirasyona ancak izin vermelidir. Hasta dirençe karşı maksimal inspirasyonda birkaç saniye beklerse hem konsantrik ve hem de izometrik egzersizler yapmış olur. Bu egzersizler karın üzerine herhangi bir bir ağırlık koyarak da yaptırılabilir.

        Torakal solunum: İnsprasyonda alt kostalar yana, sternum ve üst kostalar öne doğru yükselir, ekspirasyonda ise normal pozisyonlarına geri dönerler. Terapist inspiarasyonda elleri ile harekete ters direnç uygular. Direncin şiddeti ve kasılma tipi diafragmatik solunumdaki gibi olmalıdır.

        Aksesuar kasların güçlendirilmesi: Sternokleidomastoid ve trapez kaslar inspirasyona yardımcı olurlar ve bunların güçlendirilmesi inspiratuvar kapasiteyi artırır. Sternokleidomastoid kas için hasta başını öne büküp çenesini göğsüne değdirmeye çalışırken ters yönde dineç uygulanır. Trapez kas için ise oturur durumdaki hasta omuzlarını yukarı kaldırırken, buna ters yönde direnç uygulanır.

        Skalen kaslar ve pektoralis major ise ekspirasyona yardımcı olurlar. Pektoralis majorün güçlendirilmesi için, omuz abduksiyonda ve dirsek 90 derece fleksiyonda iken, hastanın eli bileğinden ve üst koldan tutulur. Hastanın bu kolun karşı omuza doğru götürmesi istenirken ters yönde direnç uygulanır. Skalen kaslar için ise başın öne ve yanlara fleksiyonuna karşı direnç uygulanır.

        Derin solunum ve akciğerlerin şişirilmesi: Akciğerlerin sık sık şişirilmesi veya derin derin soluma, kısıtlı dokular için yapılan ROM egzersizlerine benzer. Kısa süreli mekanik şişirme ile solunum yollarındaki değişikliğe bağlı komplians azalması ve akut atelektaziler düzelir. VC %50-60 oluncaya kadar derin solunuma devam etmelidirler.

        Derin inspirasyon havayı tutmak kadar etkili değildir. Hasta maksimal inspirasyondan sonra glottisi kapayarak nefesini birkaç saniye tutarsa daha fazla akciğer alanı havalanabilir. Bu program, özellikle akut dönem spinal kord lezyonlarında, günde 3-4 kez tekrarlanmalıdır. Bu yömtemle inspiratuvar kapasite (İC) yavaş yavaş artar ve atelektaziler engellenebilir. Travmatik tetraplejiklerde solunum kas egzersizleri, derin inspirasyonla kombine edilmelidir.

        Sekresyonun Temizlenmesi: Sekresyonun temizlenmesi için öksürük refleksi sağlam ve pik ekspirasyon akış hızı yeterli olmalıdır. Bunlar yeterli değilse postural drenaj ve yardımlı öksürtme gerekir. Tetraplejiklerde pik ekspirasyon akış hızı, genellikle yeterli bir öksürük için gerekli olan 5-6 L/sn’lik düzeye ulaşamaz. Bazan bu rakam 1 L/sn’nin altına düşer. Orofaringeal kas yetmezliği de bunu sınırlar. Bundan dolayı, özellikle enfeksiyon gibi akut durumlarda sekresyon birikir ve hasta balgamını kontrol edemez. Solunum yolları oluşan mukus tıkaçla tıkanır ve hasta akut solunum yetmezliğine girebilir. Bu nedenle glottisi kapatamayan hastalarda entübasyon veya trakeostomi gerekir.

        Solunum yollarının temizlenmesi için yeterli pik ekspiratuvar akış hızının yanında normal silia ve sağlam makrofaj aktivitesini de içeren mukusilier temizleme mekanizması da sağlam olmalıdır. Trakeostomi ve entübasyon bu sistemlere uymaz. Kronik bakteriyel kolonizasyon ve enflamasyon mukosilier mekanizmayı bozar.

        Hasta solunum yollarının aspirasyonu ile rahatlar. Burun veya ağız yoluyla aspirasyon fazla etkili değildir ve iyi tolere edilemez. Endotrakeal tüple yapılan aspirasyon ise derin sekresyonları çıkaramaz ve bazı komplikasyonlara neden olabilir. Aspirasyon için kullanılan kateter sol ana bronşa sokulamayabilir. Bu ayrıca solunum yollarını irrite ederek enflamasyona ve sekresyonda artışa neden olabilir ve böylece daha distaldeki bronşların aspirasyonu gerekebilir. Mukus tıkaç lumene yapışmışsa atelektazi ve solunum yolu kollapsına yol açabilir.

        Göğüs Perküsyonu ve Postural Drenaj: Çukurlaştırılmış el veya bir vibratörle hastanın göğsüne ritmik perküsyon uygulanabilir. Göğsün perküsyonu akut dönemde hipoksiye neden olabilir ve sekresyonu provake edebilir. Bu nedenle dikkatli olmalıdır.

        Postural drenaj, göğüs perküsyonu ile sekresyonun lumenden ayrılması sağlandıktan sonra, akciğer segmentlerini boşaltmak için, yer çekiminden yararlanmak üzere hastanın değişik pozisyonlara getirilmesidir. Bu şekilde akciğerlerde biriken sekresyonun atılımı kolaylaşır. Sekresyon küçük bir alanda ise tek bir pozisyon ve kısa bir uğraşı yeterlidir. Bütün alanlarda sekresyon birikmişse her segment için ayrı bir pozisyon olmak üzere tüm pozisyonlar teker teker denenmelidir. Ancak bu zordur ve üst loblar için oturur, alt loblar için yatar pozisyonda, sağ akciğer için sol yana, sol akciğer için ise sağ yana dönerek yapılan drenaj yeterli olabilir.

        Göğüs perküsyonu ve postüral drenaj, etkili kabul edilmesine ve sık sık uygulanmasına rağmen hastanede kalma süresi, morbidite insidansı, alevlenme ve ölüm oranları üzerine karşılaştırmalı çalışma yoktur. Bu yöntem kardiyopulmoner instabilite, hemoptizi, intrakranial basınç artışı veya aort anevrizması varsa kontrendikedir. Ayrıca tek başına efektif bir öksürtmeden daha etkili de değildir. Sadece travmatik omurilik yaralı hastalarda, elle yardımlı öksürtme ile birlikte önerilmektedir.

        Yardımlı Öksürtme: Öksürme, solunum yollarının yabancı maddelerden ve sekresyondan temizlenmesi için en etkili yöntemdir. Bu nedenle diyaframa ve karın kaslarının güçlendirilmesi öksürmeyi kolaylaştırır. Karın kaslarında total ya da parsiyel paralizi varsa öksürme yoktur ya da yetersizdir. Bu durumda yardımlı öksürtme gerekir.

        Yardımlı öksürtmede terapist avuçlarını, parmakları dışa gelecek şekilde, hastanın subkostal bölgesine ve üst karın çevresine yerleştirir. Hastanın önce nefes almasını, sonra öksürmesini ister. Öksürme sırasında, ellerle yukarı ve içe doğru basınç uygulanır. Eller paralizili karın kaslarının görevini üstlenir .

        VC’si 1200-1500 ml’den (%25-30) daha düşük hastalarda derin inspirasyondan sonra yardımlı öksürtme ile iyi bir sonuç elde edilebilir. Derin bir inspirasyonu müteakip, göğüs duvarının kompresyonu veya karnın itilmesi veya her ikisi birden pik ekspiratuvar akış hızını 5-7 L/sn’ye yükseltebilir.

        Göğüs perküsyonu ve postural drenaj gibi bu teknik de efor gerektirir ve sık sık tekrarlanmalıdır. Ayrıca ağır pulmoner yetmezlikte elle yardımlı öksürtme yetersiz kalabilir. Ağır skolyozu ve glottis yetmezliği olanlarda yeterli sonuç alınamaz.

        Diğer Yöntemler:Restriktif patternde en etkili yardımcı sistem mekanik ekspiratör-inspiratördür. Burada bir anestezi maskesi veya endotrakeal tüple pozitif basınçlı inspirasyonu takiben negatif basınçlı ekspirasyon sağlanır. Bu şekilde 80 cmH2O’luk bir basınç farkı sağlanabilir ve pik ekspiratruvar akış hızı 7-11 L/sn’ye çıkarılabilir. Bu sekresyon, mukus tıkacı ve diğer debrislerin atılması için yeterli bir kapasitedir.

        Bir diğer noninvazif yöntem karın kaslarının elektrostimülasyonudur. Elektostimilasyonla da hemen hemen elle yardımlı olduğu kadar etkili bir öksürme sağlanabilir.(24)

Kaynaklar

1.Gündüz Ş, Özgül A, Bilgiç H. ve Ark. Tetraplejik Hastalarda Erken Solunum Eğitiminin Etkinliği. Tüberküloz ve Toraks. 1994;42:23-28.

2.Bellamy R, Pitts FW, Stauffer S. Respiratory Complication in Traumatic Quadriplegia. Analysis of 20 years 4 experience. J.Neurosurg. 1973;39:596-600.

3.Bach JR. Rehabilitation of the Patient with Respiratory Dysfunction. Rehabilitation Medicine:Principles and Practice, Chap.45. Second Ed. Ed: Joel A. DeLisa. J.B.Lippincot Co. Philadelphia, 1993.

4.Fromm B, Hundt G, Gerner HJ, Baer GA, Exner G, Botel U, Naumann CP. Baumberger ME, Zach G. Management of respiratory problems unique to high tetraplegia.  Spinal Cord 1999;37(4):239-44.

5.Burns SP, Kapur V, Yin KS, Buhrer R.,  Factors associated with sleep apnea in men with spinal cord injury: a population-based case-control study.  Spinal Cord 2001;39(1):15-22 

6.Klefbeck B, Sternhag M, Weinberg J, Levi R, Hultling C, Borg J. Obstructive sleep apneas in relation to severity of cervical spinal cord injury. Spinal Cord 1998;36(9):621-8.

7.Lemons VR , Wagner FC , Respiratory complications after cervical spinal cord injury. Spine, 1994;19(20):2315-20,

8.Borel CO , Guy J,  Ventilatory management in critical neurologic illness.  Neurol Clin, 1995;13(3):627-44  

9. Tiep BL, Reversing disability of irreversible lung disease. West J Med. 1991; 154:591-597

10. All RW, Medeinos M. Objective evaluation of results of a pulmonary rehabilitation program in a community hospital. Chest 1988;94:1156-1160

11.American Thoracic Society: Pulmonary Rehabilitation. Am. Rev. Respir. Dis. 1991;124:663-666

12.Roth EJ , Nussbaum SB , Berkowitz M, et all. Pulmonary function testing in spinal cord injury: correlation with vital capacity. Paraplegia, 1995;33(8): 454-7.

13.Almenoff PL , Spungen AM , Lesser M , Bauman WA  Pulmonary function survey in spinal cord injury: influences of smoking and level and completeness of injury. Lung, 1995 ;173(5): 297-306.

14.Tobin MJ. Current concept. Mecchanical ventilation. N Eng. J. Med. 1994;330:1056-1061

15.Garrido-Garcia H, Mazaira Alvarez J, Martin Escribano P, et all. Treatment of chronic ventilatory failure using a diaphragmatic pacemaker. Spinal Cord 1998;36(5):310-4. 

16.Thoma H , Girsch W , Holle J , Unger E , Present status and future aspects of the respiratory pacemaker. Med Klin, 1997; 92 Suppl 1:77-81.

17.Bach JR, Alba A. Trakeostomi Ventilation. A study of efficacy with deflated cuffs and cuffles tubes. Chest 1990,97:679-683

18.Tow AM, Graves DE, Carter RE., Vital capacity in tetraplegics twenty years and beyond. Spinal Cord 2001; 39 (3): 139-44.

19.Bach JR,  Chronic alveolar hypoventilation as a late complication of spinal cord injury.  J Spinal Cord Med, 1995; 18(4):255

20.Roth EJ , Lu A , Primack S , Oken J , Nusshaum S , Berkowitz M , Powley S   Ventilatory function in cervical and high thoracic spinal cord injury. Relationship to level of injury and tone.  Am J Phys Med Rehabil, 2000; 76(4): 262-7.

21.Rutchik A, Weissman AR, Almenoff PL, Spungen AM, Bauman WA, Grimm DR Resistive inspiratory muscle training in subjects with chronic cervical spinal cord injury. Phys Med Rehabil 1998;79(3):293-7

22.Dursun H, Möhür H, Gündüz Ş, Özgül A, Kalyon TA, Arpacıoğlu O. Spinal Kord Yaralanmalı Hastalarda Pulmoner Rehabilitasyon. Klinik ve Spirometrik Sonuçlar. Romatol. Tıb. Rehab. 1995:6(1) 45-49.

23.Rutchik A , Weissman AR , Almenoff PL , Spungen AM , Bauman WA ,  Resistive inspiratory muscle training in subjects with chronic cervical spinal cord injury.  Arch Phys Med Rehabil, 79(3): 293-7, 1998

24. Jaeger RJ , Turba RM , Yarkony GM , Roth EJ,  Cough in spinal cord injured patients: comparison of three methods to produce cough.  Arch Phys Med Rehabil, 1993; 74(12): 1358-61